醫療損害責任糾紛
一、案例基本信息采集
鑒定機構名稱：云南鼎安司法鑒定中心
案例報送時間：二〇二三年六月三日
鑒定事項：
1、對某某縣人民醫院的診療行為是否存在過錯進行鑒定。
2、對某某縣人民醫院的醫療過錯行為與馬某某的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定。
3、對某某縣人民醫院的醫療過錯行為在損害后果中的責任度進行鑒定。
4、對馬某某的人體損傷進行傷殘等級鑒定。
5、對馬某某的護理期、營養期、誤工期以及后續治療費數額進行鑒定。
主辦鑒定人： 陳友慶 程 群 顏紹雄
鑒定完成日期：二〇二三年一月八日
法院是否采信：是(是或否)
供稿：云南鼎安司法鑒定中心 李科學
二、案例正文采集
【案情簡介】
馬某某與某某縣人民醫院“醫療損害責任糾紛”一案。訴訟中，某某縣人民法院委托對前列委托事項進行鑒定。經審查，受理該委托。于2022年12月13日通過微信發送方式向各方當事人發出受理通知及相關程序告知；申請人于2022年12月15日支付鑒定費后。指派鑒定小組開展工作。
【鑒定過程】
1、根據《司法鑒定程序通則》、《云南省司法鑒定管理條例》、《云南省醫療損害司法鑒定執業規范（試行）》（云司鑒協［2020］10號）、《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）的規定，向各方當事人送達受理通知、鑒定告知書、鑒定人承諾書、提供資料通知書、聽證告知、舉行聽證征求意見函、鑒定小組組成人員告知書。各方當事人收到相關程序資料及告知后，在通知時限內，未提出異議和未補充提供證據資料。鑒定小組按程序規定依次開展工作。
2、本次鑒定參照的主要法規、標準、規范：《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）；《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）；《法醫臨床檢驗規范》(SF/T 0111-2021)；《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T 0112-2021)；兩院三部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》；《法庭科學 人身損害受傷人員后期診療項目評定技術規程》（GA/T1555-2019）；《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》（GA／T 1193-2014）；《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）。
3、本次鑒定采用的主要技術方法：1）人體損傷臨床檢驗;2）詢問;3）資料查閱對比；4）理論分析;5）專業經驗分析。
4、法醫臨床檢驗
（1）被鑒定人入檢查室情況：馬某某自行進入檢查室進行人體損傷檢驗。
（2）馬某某訴：現在左側腰部疼痛，呈持續性酸痛，服藥后疼痛緩解，久坐及站立時疼痛較重，不能彎腰，感覺小便不通暢，尿頻、尿急及尿不盡，小便顏色深。2022年10月28日雙J管已取出（相關的檢查等資料未提交到法院，但輸尿管內雙J管是取出了的）。
（3）醫方除提交“馬某某醫療糾紛”陳述答辯材料外，沒有補充的資料及意見。
（4）患方提交2023年1月3日在某某市中醫醫院超聲醫學影像報告單（檢查號：9394767）一張，某某縣人民醫院的影像資料影像資料四張，某某醫科大學附屬第二人民醫院的影像資料兩張。
（5）醫方（薛某某和張某某）：對馬某某臨床檢驗時提交的影像資料及檢查報告無異議。
5、鑒定人檢驗所見
（1）一般情況：神志清楚，發育正常；體型勻稱；營養中等。
（2）體表檢查：左下腹分別見三處手術愈合疤痕，下腹正中見一縱形陳舊性手術愈合疤痕，臍兩側分別可見一處手術愈合疤痕。
6、閱影像資料情況
現依據《法醫臨床影像學檢驗實施規范》(SF/T 0112-2021)規定的影像學檢驗方法、影像學認定原則對患方提交的某某縣人民醫院CT片；某某醫科大學第二附屬醫院CT片進行檢閱。
（1）2022年7月13日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT361343）示：左側輸尿管腹段平L3椎體下緣水平見結節狀高密度影，直徑約0.6cm,致以上輸尿管及左腎盂擴張、積水；影像診斷：1）左側輸尿段腹段結石，以上輸尿管及左腎盂擴張、積水；2）右腎下極小囊腫可能。
（2）2022年7月15日，某某縣人民醫院CT片（檢查號：CT361579）示：左側輸尿管結石術后：左側雙“J”管植入影，雙“J”管位置異常，上端位于左側輸尿管上段約平對于L3椎體處，下端位于膀胱內，左側雙“J”管形態未見明顯異常；左腎盂多發小結石殘留，左側輸尿管上段約平對于L5椎體處雙“J”管旁見一小結石殘留；左側腎盂移行輸尿管處及膀胱內見積氣，考慮術后改變；左腎盂稍擴張；左側輸尿管周、盆底筋膜增厚，周圍模糊，多考慮炎性病變；膀胱導尿術后。
（3）2022年7月16日，某某科大學第二附屬醫院CT片（檢查號：20220716-020）示：左腎實質密度增高，雙腎、雙輸尿管及膀胱內密度增高，造影劑殘留可能，出血待排；左腎多發結石，左輸尿管上段細小結石可能，左輸尿管上段擴張，左腎積水；左側泌尿系雙“J”管影，頭端位置下移位于左輸尿管上段，左腎、左輸尿管上段及膀胱內少量積氣；右腎多發囊腫可能。
7、影像圖片（略）
8、醫方提交的“馬某某醫療糾紛”陳述答辯材料摘錄略（具體內容見附件）。
【分析說明】
（一）委托鑒定事項分析
1、對某某縣人民醫院的診療行為是否存在過錯分析
通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述答辯、詢問、臨床檢驗，對該委托鑒定事項進行分析。
參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）3.3 醫療過錯 醫療機構及其醫務人員實施違反法律、行政法規、規章以及其他相關診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時醫療水平相應的診療義務的醫療行為。7 鑒定的基本方法 7.1.2 違反注意義務的過錯 以醫療糾紛發生當時相應專業領域多數醫務人員的認識能力和操作水平衡量，醫療機構及其醫務人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認定存在醫療過錯。在判定時適當注意把握合理性、時限性和地域性原則?！敝幎?。分析認為；某某縣人民醫院為馬某某行“經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中“左側輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過錯。
2、損害后果分析
通過對鑒定資料的審閱、梳理、摘錄、當事人陳述答辯、詢問、臨床檢驗，其證據資料相互印證；確診為“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”；系損害后果。
3、對某某縣人民醫院的醫療過錯行為與馬某某的損害后果之間是否存在因果關系分析
結合診療行為存在過錯的分析，參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.4損害后果 與醫療行為有關的，不期望發生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程 延長等人身損害以及其他相關損害的情形。 3.5因果關系 醫療過錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯系形式。注：分為事實因果關系和法律因果關系。醫療損害司法鑒定中主要關注事實因果關系。7.3因果關系及原因力大小…若沒有發生醫療過錯，損害后果通常情況下都不發生”之規定。分析認為：醫方此次醫療活動中“手術過程中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務（術前體征、手術中預防措施不到位，手術操作不謹慎，對結果的發生未能盡到必要的防范義務）”的損害行為與“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的損害后果之間存在直接因果關系。即：某某縣人民醫院的醫療過錯行為與馬某某的損害后果之間存在直接因果關系。
4、對某某縣人民醫院的醫療過錯行為在損害后果中的責任度分析
結合醫療過錯行為和因果關系的分析，若無醫療過錯，損害后果必然不會發生。根據“《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋法釋》（〔2020〕17號）第十二條 鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系，表述診療行為或者醫療產品等造成患者損害的原因力大小”之規定。
參照“《醫療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 醫療過錯 醫療機構及其醫務人員實施違反法律、行政法規、規章以及其他相關診療和護理規范規定的醫療行為，或者未盡到與當時醫療水平相應的診療義務的醫療行為。3.4損害后果 與醫療行為有關的，不期望發生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關損害的情形。3.6原因力 可能同時存在多種原因導致患者發生損害后果（3.4）時，醫療過錯（3.3）所起作用的大小。7 鑒定的基本方法 7.3因果關系及原因力大小 7.3.5 醫療行為與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯系主要原因 醫療過錯行為是導致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫療水平等因素只起次要作用，若沒有醫療過錯，損害后果一般不會發生?！敝幎ā７治稣J為；某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動中“術中輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的責任度系主要原因。
5、對馬某某的人體損傷傷殘等級鑒定分析
（1）輸尿管損傷分析
根據《人體損傷致殘程度分級》適用指南 輸尿管、膀胱與尿道損傷 鑒定要點 符合輸尿管損傷行代替術或者改道術后。
（2）損傷認定
根據鑒定資料、臨床檢查，對馬某某進行人體損傷認定：“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）”。
（3）傷殘等級評定
參照“《人體損傷致殘程度分級》 5.8 八級 5.8.5 盆部及會陰部損傷 1) 輸尿管損傷行代替術或者改道術后”之規定，被鑒定人“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）”；其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘。
6、對馬某某的護理期、營養期、誤工期以及后續治療費數額分析
（1）對馬某某的護理期、營養期、誤工期評定分析
根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及公安部發布的《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》（GA/T 1193-2014）之規定；通過分析：被鑒定人此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為60（陸拾）日，營養期綜合評定為60（陸拾）日。
（2）對馬某某后續治療費數額進行鑒定分析
依據人體損傷認定及被鑒定人目前體征、癥狀，參照“《人身損害后續診療項目評定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科學 人身損害受傷人員后期診療項目評定技術規程》（GA/T1555-2019）”之規定，按《非營利性醫療服務價格》收費標準，按普通收費(暫定為市級三甲醫院收費標準)和/或參照實際經治醫院收費標準；結合上述后續治療項目鑒定其后續治療費數額約需人民幣：6000.00元（大寫：陸仟元整）。
【鑒定意見】
1、某某縣人民醫院的診療行為存在過錯；即：某某縣人民醫院為馬某某行“經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中“左側輸尿管撕脫傷”的診療行為存在過錯。
2、某某縣人民醫院的醫療過錯行為與馬某某的損害后果之間存在直接因果關系；即：某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動中“術中輸尿管損傷（左側輸尿管下段，致左側輸尿管撕脫傷）”的損害行為，與“輸尿管損傷（切除左側輸尿管下段約5cm）”的損害后果之間存在直接因果關系。
3、某某縣人民醫院的醫療過錯行為在損害后果中的責任度為主要原因；即：某某縣人民醫院為馬某某的醫療活動中“術中輸尿管損傷（左側輸尿管下段，致左側輸尿管撕脫傷）”的責任度系主要原因。
4、被鑒定人馬某某“輸尿管損傷（左側）”，行“腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植術+輸尿管探査術（切除輸尿管下段約5cm,檢查切除段以上輸尿管粘膜無明顯撕脫）”；其傷殘等級評定為八（捌）級傷殘。
5、馬某某的護理期、營養期、誤工期以及后續治療費數額分別評定為：
（1）被鑒定人馬某某此次損傷休息（誤工）期綜合評定為150（壹佰伍拾）日，護理期綜合評定為60（陸拾）日，營養期綜合評定為60（陸拾）日。
（2）被鑒定人馬某某此次損傷后續診療項目為:①定期進行泌尿系統B超和CT檢查，血尿常規腎功能檢查；②服用預防治療泌尿系統感染的藥物；③對癥、支持治療；鑒定其后續治療費數額約需人民幣：6000.00元（大寫：陸仟元整）。
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